沈阳澳利无缝钢管有限公司“9.16” 一般高处坠落事故调查报告

2023年9月16 日，位于苏家屯区沈阳澳利无缝钢管有限公司发生一起高处坠落事故，一名设备维修人员从高处坠落后经医院抢救无效死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），苏家屯区人民政府成立了由区应急管理局任组长单位，区公安分局、区总工会、区纪委监委为成员单位的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，剖析了应吸取的事故教训，提出了对事故责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，沈阳澳利无缝钢管有限公司“9.16”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位及死者基本情况

1、事故单位名称：沈阳澳利无缝钢管有限公司（以下简称沈阳澳利公司），法定代表人：祝某连，统一社会信用代码：9121011174270298T。

2、死者信息：李某武  男   汉族  

上图为坠落事故现场

二、事故发生经过及应急处置情况

2023 年 9月16日下午 13 时左右，沈阳澳利公司成品库吊车司机孙某在作业过程中发现东侧10吨吊车出现只能降落不能提升的设备故障，立即请示车间主任王某某进行设备检修，13时11分，王某某开具了高危作业审批联单后安排电工李某武进行电器故障检修 (该人持有电工证，初领日期：2006-05-17，有效期限：2019-05-18 至 2025-05-08)。李某武到达现场后吊车司机孙某将吊车停在作业平台附近(作业平台距离地面高度大约 7m，平台尺寸大约 3m×1.5m) ，把电动葫芦对正作业平台位置，李某武在作业平台进行维修作业。约 10 分钟后 (大约 13 点 30 时左右)，经试验吊车故障排除恢复正常工作状态，李某武从作业平台下来离开现场，孙某操纵吊车继续进行吊运装料作业，大约30 分左右完成装料作业并离开成品库。下午 15 时左右，库房保管员李某正在成品库的检斤室进行作业，突然听到响声，从检斤室出来后发现李某武躺在检斤室旁的钢管料堆上（姿态为面部朝上，头南脚北）。李某立即上报车间主任王某某，王某某打电话向生产经理杨某某进行汇报，杨某某急忙赶到事故现场，发现李某武还有生命迹象，同时赶到现场的采购员刘某某拨打了 120 急救电话。  20 分钟左右 120 救护车到达现场，将李某武送往苏家屯区中心医院进行救治，当晚经抢救无效死亡。

苏家屯区中心医院提供的居民死亡医学证明（推断）书注明死亡原因为创伤性休克；沈阳市公安局苏家屯分局刑警大队技术科出具的李某武死亡情况说明认为李某武符合高坠致死。

区应急管理局接到事故报案后立即协调区公安分局、沙河街道办事处等单位到达事故现场进行应急处置，并第一时间将事故信息上报区委、区政府和市应急管理局，要求事故单位沈阳澳利公司全力做好死者家属的安抚和善后赔偿工作，保护事故现场，配合事故调查组开展事故调查取证工作。

三、事故原因分析

1、直接原因

（1）、李某武安全意识淡薄，第二次未经高危作业审批擅自登上作业平台进行高处维修作业、作业过程中未佩戴安全带，失足坠落是造成事故发生的直接原因。

（2）、三车间成品库 7m  高作业平台防护栏围缺失，是造成事故发生另一个原因。

2、间接原因

沈阳澳利公司安全管理存在盲区，隐患排查治理工作存在死角，对作业平台防护围栏缺失的安全隐患没有及时发现并整改。

上图为事发维修平台照片

四、责任认定及处理建议

1、死者李某武安全意识淡薄，第二次未经高危作业审批擅自登上平台进行高处维修作业，作业过程中未佩戴安全带，是造成事故发生的直接原因。鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、车间主任王某某对现场安全管理不严格，对李某武第二次未经高危作业审批擅自登上平台进行高处维修作业的违章行为没有及时发现和制止，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第四条，拟对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

3、安全部长徐某盛对吊车作业平台防护围栏缺失存在的安全隐患没有排查到位并及时整改，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第四条，拟对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

4、生产经理杨某某对安全生产规章制度和操作规程执行情况考核把关不严，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第二项及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第三条，拟对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

5、沈阳澳利无缝钢管有限公司落实企业安全生产主体责任存在不足，安全管理存在盲区和死角，隐患排查治理工作不严谨，导致发生生产安全事故，造成一人死亡，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第四十一条，拟对其处以罚款人民币叁拾壹万元的行政处罚。

五、事故主要教训

企业高处作业安全管理制度有待完善，如何保证各项规章制度能够真正落实到位需要进行深层次研究，员工安全教育培训有待加强，风险辨识和隐患排查要做到全覆盖，高处作业平台的安全防护要经常检查，劳动防护用品的发放及正确佩戴尤为重要，高处坠落、触电、机械伤害、物体打击、起重伤害等事故是企业易发多发的典型事故种类，应举一反三，重点加以防范。

六、整改建议

1、沈阳澳利公司要落实企业安全生产主体责任，举一反三，认真吸取事故教训，完善并落实生产安全事故隐患排查治理制度，全面开展安全隐患排查工作，对排查出的各种技术、管理缺陷落实整改，完善技术、管理措施。

2、沈阳澳利公司要严格执行对危险作业的审批，明确作业过程中可能存在的危险因素，制定有效的安全防护措施，落实对作业前安全条件的确认、作业过程的安全监护和作业完成后的现场验收工作。[1]完善现场坠落伤害防护措施。

3、区应急管理局对沈阳澳利公司落实企业法定代表人祝某连进行约谈，对企业提升安全监管档次和检查频次，加强对企业的帮扶和安全指导，督促企业真正提升安全监管能力和水平。

沈阳澳利无缝钢管有限公司

“9.16”一般高处坠落事故调查报告

2023年11月15日

[1]  现场设置的直梯应按要求设置扶手，高处操作平台应按要求设置防护栏杆，栏杆下部应按要求设置  100mm  踢脚板。