沈阳商域金属制造有限公司“12.16” 一般机械伤害事故调查报告

2023年12月16 日，位于苏家屯区陈相街道的沈阳商域金属制造有限公司发生一起机械伤害事故，设备维修负责人魏某某在维修钢压制块机时头部被翻包压伤，经抢救无效死亡，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），苏家屯区人民政府成立了由区应急管理局任牵头单位，区公安分局、区总工会、区纪委监委为成员单位的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，剖析了事故教训，提出了对事故责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施。

经调查认定：沈阳商域金属制造有限公司“12.16”一般机械伤害事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

1、事故发生单位概况

沈阳商域金属制造有限公司，企业类型：有限责任公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区陈相街道钢山路22号，法定代表人：佟某某，成立日期：2019年06月13日，营业期限：2019年06月13日至长期。统一社会信用代码：91210111MA0YQ3X83E。

沈阳商域金属制造有限公司从2019年7月份开始租用沈阳西洋钢铁有限公司厂房用于生产，双签订了安全生产管理协议书。

２、死者基本情况：

魏某某  男   汉族  ，身份证号：210102********1013  沈阳商域金属制造有限公司安全、生产、技术负责人

３、事发设备钢压制块机（以下简称制块机）设备基本情况

沈阳商域金属制造有限公司共装备6台500吨制块机，生产厂家为天津某某液压科技有限公司，制块机设备由容积料箱、液压动力、机构控制、工作油缸、电控等五个部分组成。6台制块机在制块车间内由西向东排列，分别为1#-6#，事发设备为西侧的2#制块机，事故发生在容积料箱，容积料箱的尺寸为：东西1.1米X南北1.3米X深0.8米，翻包“进”的动作时间为3秒左右，翻包“回”的动作时间为6秒左右。

４、事故发生经过

2023年12月16日中午，魏某某告诉调度佟某某，车间的制块机设备闲置半年多没有启动了，今天启动一下设备，哪台就有故障维修一下，15时许，魏某某和佟某某到车间启动设备，6#设备没有液压油，他们只启动了1#-5#设备，发现其中2#、3#、4#设备有故障，2#翻包（送料器）不回位，3#、4#设备压料盖不归位，魏某某去找其他工人配合，准备带工人对故障设备进行维修。

15 时30分许，工人康某、高某某、聂某三人在休息室休息，魏某某到休息室告诉他们三人2#、3#、4#制块机有故障，让他们去处理一下，三人先到2#制块机去查看，高某某下到2#制块机容积料箱内查看后确定翻包不回位是因为电器故障造成的，高某某处理不了，他们就到4#制块机处理故障。魏某某找到康某，让他到2#制块机去配合他处理故障，康某站在2#制块机容积东侧料箱上方给魏某某照明，魏某某下到2#制块机容积料箱内去查看故障情况。当魏某某面向南侧蹲在料箱内用右手碰到南侧翻包“进”限位开关时，翻包启动回位动作，将魏某某头部挤压在料仓内。康某见状马上告诉高某某和聂某说魏某某出事了，他们两人立即到2#制块机去查看，康某跑到2#压块机北侧关闭急停开关后跑到车间外面喊来调度佟某某，佟某某看见魏某某被翻包压在料容积料箱内，喊他没有回应，立即将急停开关复位，并操控手持遥控器将翻包（送料器）抬起。

二、事故应急处置情况

从车间附近经过的库房管理员李某某听到喊声后立即拨打了120急救电话和110报警电话。16时42分120急救人员到达现场，经现场紧急抢救后确认魏某某死亡。

沈阳市公安局苏家屯分局刑警大队技术科出具的魏某某死亡情况说明认定魏某某符合钝性外力挤压致死。

区应急管理局接到事故报案后立即协调区公安分局内保大队、陈相街道办事处等单位到达事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报区委、区政府和市应急管理局，并要求事故单位全力做好死者家属的安抚和善后赔偿工作，保护事故现场，配合事故调查组开展事故调查取证工作。

三、事故原因分析

1、直接原因分析

魏某某安全意识淡薄，防范意识不强，在制块机没有断电的情况下到容积料箱里违章处理翻包设备故障，头部被翻包挤压致死是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因分析

沈阳商域金属制造有限公司安全管理工作存在疏漏，安全生产规章制度及操作规程不完善，由不掌握设备安全性能的魏某某指挥工人进行设备检维修工作，无人进行监护和安全确认。

四、责任认定及处理建议

1、魏某某安全意识淡薄，防范意识不强，在制块机没有断电的情况下到容积料箱里违章处理翻包设备故障，碰到料仓南侧翻包“进”的限位开关时，翻包启动回位动作，将头部挤压致死是造成事故发生的直接原因。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、沈阳商域金属制造有限公司法定代表人佟某某，安全生产规章制度及操作规程不完善，没有建立风险分级管控和隐患排查治理双控预防工作机制，由不掌握设备安全性能的魏某某指挥工人进行设备检维修工作，无人进行监护和安全确认，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第３条，拟对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3、沈阳商域金属制造有限公司安全生产主体责任没有落实，安全管理工作存在疏漏，导致发生生产安全事故，造成一人死亡，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项及《沈阳市应急管理局行政自由裁量适用规则及指导标准》第四十一条，拟对其处以罚款人民币叁拾贰万元的行政处罚。

五、事故主要教训

这起机械伤害事故的发生说明提升企业主要负责人和安全管理人员安全意识和安全技能非常重要，企业的主要负责人和安全管理人员应该具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，企业安全、生产、技术负责人魏某某在不了解制块机安全性能的情况下违章进行检维修作业，导致事故发生，企业应举一反三，吸取事故教训，深刻反思。

六、整改建议

1、沈阳商域金属制造有限公司要落实企业安全生产主体责任，举一反三，认真反思事故教训，完善安全生产规章制度和操作规程，对全员进行安全教育培训，重新梳理查找安全管理工作中不足，对排查出的各种问题和隐患认真跟踪整改。

2、沈阳西洋钢铁有限公司加强对租赁企业的安全管理，召开安全专题会议进行通报和警示教育，促使企业落实安全责任，全面排查安全隐患，杜绝三违现象。

3、区应急管理局将沈阳商域金属制造有限公司列为安全生产重点监管对象，提升安全监管档次和检查频次，对企业主要负责人进行约谈，加强对企业的帮扶和安全指导，督促企业真正提升安全监管能力和水平。

沈阳商域金属制造有限公司

“12.16”一般机械伤害事故调查报告

2024年２月6日